Anfrage
Welche rechtlichen und fachlichen Vorgaben gelten nach Kenntnis der Bundesregierung für die
Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen bei der Erstellung gutachterlicher Stellung-
nahmen zur Versorgung gesetzlich Versicherter mit Hilfsmitteln bei komplexen Wundverläufen
(insbesondere Dekubitus bei multimorbiden oder palliativ versorgten Patienten), hinsichtlich der persönlichen Untersuchung des Versicherten und der Einbeziehung der behandelnden Vertrags-
ärzte und der ambulanten Pflegekräfte?
Frage Nr. 11/210:
Welche rechtlichen und fachlichen Vorgaben gelten nach Kenntnis der Bundesregierung für die
Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen bei der Erstellung gutachterlicher Stellung-
nahmen zur Versorgung gesetzlich Versicherter mit Hilfsmitteln bei komplexen Wundverläufen
(insbesondere Dekubitus bei multimorbiden oder palliativ versorgten Patienten) hinsichtlich der
Dokumentation der Entscheidungsgrundlagen, und welche Erkenntnisse hat die Bundesregie-
rung über Beschwerden oder Beanstandungen wegen unzureichender Begutachtungspraxis der
medizinischen Dienste seit dem Jahr 2019?
Antwort
Für die Medizinischen Dienste gelten neben den allgemeinen gesetzlichen Vorgaben der §§ 75 ff.
Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie der §§ 53c und 53d Elftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB XI) bei der Erstellung gutachterlicher Stellungnahmen zur Versorgung gesetzlich Versicher-
ter mit Hilfsmitteln der Begutachtungsleitfaden Hilfsmittel des Medizinischen Dienstes Bund,
das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sowie die Richtlinie
über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung des Gemeinsamen
Bundesausschusses.
Der Medizinische Dienst hat nach § 275 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V bei der Begutachtung,
ob das Hilfsmittel erforderlich ist, mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuar-
beiten. Er hat den Versicherten zu beraten. Die Gutachterin oder der Gutachter des Medizinischen Dienstes hat jeweils zu prüfen, ob eine Begutachtung nach Aktenlage möglich o-
der ob eine digitale bzw. persönliche Befunderhebung notwendig ist.
Nach § 275 Absatz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ist jede fallabschließende gutachtli-
che Stellungnahme des Medizinischen Dienstes in schriftlicher oder elektronischer Form zu ver-
fassen. Sie muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Er-
gebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen. Die Medizi-
nischen Dienste verfügen sowohl über ein internes Beschwerdemanagement als auch nach § 278
Absatz 3 SGB V über eine Unabhängige Ombudsperson, an die sich Versicherte vertraulich bei
Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes wenden können. Die Unabhängige
Ombudsperson berichtet jährlich und bei gegebenem Anlass der Aufsichtsbehörde des Medizini-
schen Dienstes und veröffentlicht diesen Bericht im Internet.
Darüber hinaus liegen der Bundesregierung hierzu keine Erkenntnisse vor.
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